給付の説明（EOB）とは何ですか？

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医師の診察を受けた後、ほとんどの人は保険会社から給付やEOBの説明を受け取ります。しかし、それは何ですか？通常は「請求書ではない」というラベルが付けられていますが、そのように見えます。あなたがEOBを受け取り、最初の反応が混乱した場合、あなたは一人ではありません。ここに典型的なEOBの内訳があります。

あなたのEOBのトップにある情報

EOBの先頭には、保険会社の住所とカスタマーサービスの電話番号が含まれています。そのため、電話で質問することができます。一番上の近くには、あなたの名前、プライマリ保険契約者の名前、あなたの患者ID（ID）番号も表示されます。あなたがプライマリの契約者であれば、あなたの名前は2回あるかもしれません。

一番上の部分は、あなたのヘルスケア提供者の情報です。多くの場合、これはあなたの医者になりますが、イメージングやラボの作業が完了していれば、施設の名前になる可能性があります。このセクションには、処理日とクレーム番号も表示されます。あなたの健康保険に請求された各サービスは異なるクレーム番号を持っているので、クレーム番号はあなたのID番号またはあなたのポリシー番号ではありません。処理日は、保険者が保険金請求の決定を確定する日です。

あなたのEOBの体内の情報

識別情報の下に、あなたの保険会社には、通常、請求書を要約した短い声明または表が含まれています。テーブルが混乱しているので、詳細を見て行きましょう。保険会社は同じ方法でEOBテーブルを編成しないので、表示される列はここに表示される順序と異なる場合があります。

サービスの日付： 各ラインは、通常、サービス開始日 - 医師の診察を受けた日または手術が行われた日から始まります。あなたのEOBが外来手続きのためのものである場合、各行は同じ日付になります。しかし、病院に入院して一晩滞在した場合や、複雑な一連のサービスを受けた場合は、複数の日付が記載されている可能性があります。

医療請求コード： 受け取る各サービスは、請求方法を決定するコードで識別されます。 EOBには4種類のコードが表示されます。

HCPCSコード：外来診察中に使用された消耗品および薬物を識別する5つの番号。 HCPCSは、ヘルスケア共通手順コーディングシステムです。
CPTコード：プロバイダーによって実行される手順またはテストを識別するために使用される5つの番号。 CPTは現在の手続き用語の略です。 CPTコードはHCPCSの一部です。
ICD-9コード：すべての診断と手順に割り当てられたコードシステム。 ICD-9コードは国際疾病分類第9改正のコードである。
収益コード：入院手続またはサービスの場所および手続きに関連する金額を識別するシステム。収益コードは他の3つのコードに関連付けられており、類似の料金をグループ化するのに役立ちます。

すべてのEOBが4つのコードをすべて持つわけではないことに注意することが重要です。あなたのEOBが入院申請のためのものであれば、ICD-9手続きコード、ICD-9診断コードおよび収入コードを持ちます。 EOBが外来サービスの場合、HCPCS、CPT、ICD-9診断コードのみを持ちます。

サービスの場所： このコードは、訪問した施設を識別します。あなたの保険会社は、病院や救急医療施設などの特定の状況で行われていない限り、一定の手続きをカバーすることはできません。

料金： これはあなたの保険会社があなたの保険会社に請求した金額です。これは、あなたが健康保険を持っていない場合に請求されたものです。

許容量： 保険会社が保険ネットワークに加入している場合、これは保険会社と医療提供者が合意した各サービスの金額です。この列の行が空白の場合、あなたの保険はおそらくこのサービスをカバーしていません。

カバーされていない金額： これはあなたの保険がサービスに対して支払わない金額です。それが料金に等しい場合、あなたの保険はおそらくこのサービスをカバーしません。

理由コード： このコードは、サービスがカバーされなかった理由、または請求がどのように処理されたかを説明します。理由コードは、通常、別のページまたはEOBテーブルの後にあります。

CopaymentまたはCopay： あなたが各サービスのために前払いする固定金額。多くのサービスについて、これはあなたが責任を負う唯一の金額であり、おそらくあなたがサービスを受け取ったときにそれを支払ったでしょう。共同負担額はあなたの控除額には含まれません。

控除可能： プランがサービスをカバーする前に支払う金額。控除額は各サービスに適用されない場合があります。一部のサービスは対象となる可能性があり、あなたは共同支払いのみ責任を負います。あなたの健康保険の対象外のサービスはあなたが責任を負い、その支払いはあなたの控除対象にはなりません。

給付金額またはカバー率： これは、あなたの保険がネットワークプロバイダにカバーする割合です。通常、ネットワーク内プロバイダーのために固定され、利点の概要で説明されているので、すべてのEOBにこの列があるわけではありません。

支払金額： あなたの保険会社があなたの保険会社に支払うことに同意する金額。ほとんどの場合、EOBを受け取る前に支払いを行っています。

患者によるもの： プロバイダーに支払う金額。金額が払い戻し額と同じで、すでに支払っている場合は、あなたと保険会社がこのサービスの費用を負担しています。それが厚生年金基金を上回っている場合、またはあなたが既に厚生年金基金に支払っていない場合は、その保険料をプロバイダーに支払う必要があります。

Shutterstock経由の利点画像の説明。