残高とは何ですか？

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意外にも大きな医療費を受け取ったという不幸な経験をしていれば、請求のバランスがどのようなものかを知る必要があるかもしれません。患者が請求された合計請求額（すなわち、あなたが受け取ったサービスに対して医師または他の提供者が請求した金額）とあなたの健康保険プランが許可し支払った金額との差額が患者に請求されると、この請求方法は、ネットワーク外のサービスを受けるときに最も頻繁に発生します。

残高請求が行われるのはなぜですか？

歴史レッスンから始めましょう。 1970年代のマネージドケアプランの成長に先立って、「損害補償」健康保険が医療保険の主要なタイプでした。これらの計画は次のように機能しました。患者は、医師または病院を介護のために直接支払って、賠償のための「損害補償」医療計画に請求を提出しました。計画は必ずしも全額を支払っていなかったので、患者は残っていた。

次世代の医療保険は、医療機関が医療計画に直接契約を開始し、より多くの患者数とより迅速な支払いに引き換えに価格の割引を提供することに合意した管理医療組織をもたらした。これらの契約は、主に「無害なものを保持する」と呼ばれるものを通して、プランが許容する以上に患者に請求するプロバイダーの能力を制限していました。これは、健康保険会社とプロバイダーとの間の契約によって、医療保険契約の契約を超えて料金を請求することができなかったことを意味します。保険であっても。

ここでの問題は、ネットワーク外のケアが原因です。これらのプロバイダーは、ネットワーク内プロバイダーとして含まれないことを選択したため、同じ契約上の要件はありません。州が定めた制限がない場合、課金された額まで自由に徴収することができます。あなたの健康保険は「許可」して一定額の料金を支払うだけで、支払額を超える残りの残高はあなたに支払われます。したがって、「残高請求」という用語です。

一例

あなたの健康保険は、ネットワーク内ケアのために許可された料金の100％をカバーしますが、ネットワーク外ケアのための50％のみをカバーしているとします。あなたは、ネットワーク外の施設で撮影手続きを行い、プロバイダーは$ 2,000を請求します。あなたの健康保険は、手続きのために$ 400を "許可"します。

あなたがネットワークから外れたため、あなたの保険は$ 400の許容料金の50％を支払うだけで、$ 200の責任が残ります。しかし、プロバイダは依然として請求された2,000ドルを支払う予定であり、合計請求額は2,000ドルから400ドル、つまり1,600ドル増加します。したがって、スキャンのために1,800ドルを支払うことになります。

残高請求はなぜこのような問題ですか？

それは複雑です。 上記の例が示すように、残高請求により、現金支出の費用を予測することが困難になる可能性があります。同様の例が提示されたとき、カイザー家族財団によれば、米国人の16％未満が、ネットワーク外ケアからの予想費用を正確に計算しました。また、残高請求の規制は州ごとに異なります。
ネットワーク内にいることは必ずしも容易ではありません。 確かに、あなたの予防的介護のための医者を見つけることは、ネットワーク内にいる人がそれほど複雑ではないかもしれません。しかし、多くの医師や施設が関与する緊急事態や計画された手術であっても、あなたはネットワークから外れていることさえ知りません。例えば、主外科医であっても、第二の意見を与えるために来る麻酔医または外科医は、ネットワーク内にいない可能性があります。あなたの手術に検査室や病理学の作業が含まれている場合、多くの病院はネットワーク内にあるかもしれないし、そうでないかもしれない外のグループにサンプルを送るでしょう。
料金は大きく異なります。 消費者は、あるプロバイダから次のプロバイダへの料金の変動が大きい不透明な価格設定システムに直面しています。たとえば、Investmentmatome Healthの1つの調査では、同じ手順で病院が最大50倍の料金を請求する可能性があることが判明しました。バランスのとれた請求により、患者は予測不可能な課金システムの全力を尽くします。
ネットワークはますます小さくなっています。 何人の患者がネットワーク外のケアを求めているのかはっきりしていませんが、2006年のカリフォルニアヘルスケア財団の調査によると、毎年11％の患者がネットワーク外に出ています。手頃な価格のケア法は、狭いプロバイダーネットワークの台頭を引き起こし、潜在的にネットワーク外サービスの利用を増やしています。
手頃な価格のケア法の上限額は、ネットワーク内のケアにのみ適用されます。 あなたが高価な医療からあなたを守るのに役立つという点で、現状の最大額はプラスですが、アウト・オブ・ネットワーク・ケアには適用されません。これはあなたが何千もの医療法案に終わる可能性があり、あなたの保険会社は責任を負いません。