エキスパートFAQ：保険捜査官は詐欺とどのように戦うのですか？

ä¸è¦å²ç¬æåçæ§

違う。これらのシナリオのそれぞれは、法的に保険詐欺の対象となります。「保険詐欺とは、保険会社から給付を受けようとする者として定義されています」と、サウスカロライナ農場局の調査責任者であり、サウスカロライナ州保険詐欺調査官のメンバーであるマーガレット・フレミング氏は言います。

保険詐欺には多くの形がありますが、形式にかかわらず、保険会社の大きな損失を意味します。「実際には、詐欺がビジネスであれば、Fortune 500企業になるでしょう」とFleming氏は付け加えます。このような理由から、詐欺と戦うことは保険会社にとって深刻な優先事項であり、企業は加害者を雇うための多くの戦術を開発してきました。

保険詐欺とは何ですか？

保険業界は通常、ハードとソフトの2種類の詐欺を認識しています。「厳しい詐欺とは、人が故意にクレームを作成したことです」とフレミングは言います。「ソフト詐欺とは、そうでなければ正当な主張に詐欺の要素を加えるときです。

南メイン大学経営学部のリスクマネジメントと保険の副学部教授であるダナ・カー氏は、次のように説明しています。「誰かがあなたの結婚指輪を捨てたとき、あなたがゴミを処分したときそれを奪ったと言います - それは難しい詐欺です。検出するのが少し簡単です。ソフト詐欺は、保険見積もりを補填するか、保険適用のために自分自身を虚偽表示することになります。

消費者はキャリア犯罪者と「激しい」詐欺を関連付けることがありますが、実際にはあらゆる種類の人々があらゆる種類の詐欺行為を行っています。「保険金請求処理のどこでも不正行為の可能性があります。

企業はどのようにして保険詐欺を検出しますか？

いくつかの種類の保険詐欺は、他のものよりも検出が困難ですが、不可能なものはありません。ハワイ・マノア大学の助教授、ジン・アイは、保険会社のコンピュータ不正検出プログラムを改良するための研究を行っています。

「統計的手法を使用して、詐欺にどのような要因が寄与し、どのように貢献するかを判断します」とAi氏は言います。「通常、警察の報告があるかどうか、あるいは夜間に起きたかどうかなどの指標がある。 1つの要因はそれが詐欺であることを意味するものではありませんが、警察の報告を受けた事件は疑いが少しあります。

多くの大手保険会社は、すでにこれらの詐欺検出プログラムを使用しています。「保険会社はおそらく、プロセスの始めに人間を関与させる必要はないだろう」とアイは言います。「われわれは彼らが資源を配分するのを助けることを望んでいる。エキスパートタイムが非常に長い場合は、どのようにして最も疑わしいケースに優先順位を付けることができますか？

保険会社が詐欺をどのように検出しても、人間はそれを調査する必要があります。特定の訴訟に詐欺が発見されると、「そのファイルは保険会社のSIU、または退職した警官やその他の法執行専門家を雇用する可能性のある特別調査部に送られる。この部門は、これらの赤旗の主張に続き、何らかの形で詐欺的なものを特定し、証拠を収集しようとしています。

保険会社の捜査部隊が詐欺の激しい証拠を見つけた場合、いくつかの選択肢があります。「被保険者と和解しようとする可能性があり、保険金請求を拒否したり、保険契約を破棄したりすることを意味します。「それほど深刻なケースではない」

より深刻な場合には、地方、州、さらには連邦の法執行機関も、調査の遂行や訴追の手助けをすることができます。多くの州で、関連する法律を施行するために専用の犯罪犯罪部門が設けられています。「軽犯罪か重罪かのどちらかになる可能性がある」とカーは言います。

企業が不正請求をした場合、どうなりますか？

保険会社には、詐欺を調査するさまざまな方法があります。カーの経験では、良い、昔ながらの探偵作品はまだプロセスの一部です。「調査会社を雇って外出し、労働者の雇用者であった人々をビデオテープに録画する。しかし、彼らは、狩猟の季節には、200ポンドの鹿の枝肉を森の外に運ぶだろう。彼らはまだ怪我をするかもしれないが、多分彼らはそれほど悪くない。

しかし、保険の調査では、ソーシャルメディアが過度に分かち合うことで、あまりにも多くの訓練を必要としなくなりました。「保険会社は、Facebook、Instagram、Twitterを捜索して保険金請求をした人を探している人物を雇ったが、10Kレースを終えたばかりだ。彼らが起訴されなければ、少なくとも保険会社は給付を中止することを正当化することができます」とカーは言います。

彼は次のように付け加えています。「ソーシャルメディアの前は非常に難しかった。今、申立人はあなたのために仕事のほとんどをしています。

消費者は何ができますか？

まず、消費者は詐欺を構成するものを認識することができます。法執行機関は詐欺を真剣に受け止め、刑務所を含めて刑罰を科せられる可能性があります。軽犯罪の場合、罰金がより一般的です。それは無実の契約者にも影響を与えます。 FBIは、平均的な米国の家族は、詐欺のために年間400ドルから700ドルの追加保険料を支払うと推定しています。

詐欺を疑う消費者は、法執行機関にも手を差し伸べることができます。フレミングは、州の保険詐欺局に犯行を報告するよう奨励しています。また、保険会社または国民保険犯罪局（National Insurance Crime Bureau）に800-835-6422で電話することもできます。

シャッターストックによる事故用紙。