保険上の訴えは「医学的に必要」の意味に依存する

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1.標準的な医療行為

「医学的に必要な」の最も一般的な定義は、「病状の発症を予防し、病気や状態の影響を軽減または改善し、または個体が最大限の機能能力を獲得または維持するのを助けることが合理的に期待される。"

保険の観点から、その結果を達成する最も経済的で侵襲的で最も効率的な方法が好ましい選択肢である。

あなたの処方箋はブランド名ですが、店頭や一般的な選択肢があります。ほとんどの場合、より高価な薬の医学的必要性は正当化されないだろう。

外科的または侵襲的介入が推奨される場合、医学的必然性は、他の薬学的、より保存的または非侵襲的な治療法が示されないことを意味する。

2.あなたの保険契約

あなたの保険ウェブサイトを訪問することは啓発されることができます。同じ手順または薬物の保険範囲は、保険会社から保険会社に異なる場合があります。費用のかかる驚きを避けるために、お客様のポリシーに基づいてサービスまたは処方箋が適用されていることを常に確認することをお勧めします。

より安価な、あるいはそれほど根本的でない選択肢、または「選択的」とみなされる手続きには、しばしば制限があります。患者の生命や福祉が直ちに危険にさらされていると主張できない場合や、慎重なアプローチでは、より徹底的な対策のための医学的必然性はしばしば拒絶される。

あなたの医師は即時交換手術を勧めてもよいが、保険者は、状態がより深刻になるまで、または改善せずに一定期間、継続するまで、理学療法および製薬疼痛管理を必要とすることがある。

3.食品医薬品局

医薬品または治療薬が使用のために食品医薬品局によって承認されていないか、または特定の診断（「オフラベル」として知られている使用）の対象とならない場合、受け入れられた例外が適用されない限り医学的には必要ありません。

薬剤の最も重要な基準は、NCCN Drugs and Biologics Compendiumの「医薬品の聖書」に掲載されているものです。そこにはラベル外の使用が掲載されている場合、あなたの保険がそれをカバーすることに同意することがあります。オフラベルの使用はFDAの認可を受けていないものの、概説書に掲載されていることは、それが医療界内で認められた使用になったことを示しています。

4.医師

専門的な経験に基づいて、治療を行っている医師は、標準プロトコルを迂回して、市販されているバージョンよりも強力な処方を処方するかもしれません。彼はまた、医療と他の基準に基づいて、より迅速ではあるが、より劇的な解決のための長期的アプローチを無視するかもしれない。

5.あなたの好み

課金マネージャーとして、私は利便性と個人的な好みが特定の処方箋または治療を要求するための基礎であった場合の私の分担を見てきました。

より低コストで短期間ではあるが衰弱させる治療法である場合には、より優しく長いタイプの化学療法を選択する若い母親は、正当化できるが、マーケティング広告、友人や家族からのアドバイス、無差別なインターネット調査に基づく要請は受け入れない。

医療提供者は、特定の薬を処方したり、検査やスキャンを命じたりして、患者を喜ばせ（そして維持する）ように誘惑されるかもしれません。患者の未確認の声明に依拠して、真に示されていないときに重大な介入を助言することができるかもしれない。

健全で適切な医療記録によってサポートされていないため、そのような場合に医学的必要性を証明することは困難です。

視点に応じて、医学的必要性は多くの形を取る。通常、確立されたプロトコルに従います。あなたの保険が拒否を出したときは、公表された方針、FDAガイドライン、または標準的な医療慣行を含む特定の理由に基づいて拒否を出します。他の有効な説明には、医療記録の欠如、正当な理由の欠如、または許可の欠如が含まれます。

保険者があなたの特定のケースで異常なサービスの必要性を裏付けている証拠を受け取るまで、決定の変更を期待するのは失われた原因かもしれません。