あなたの医薬品製剤：それがどのように機能し、何を知るべきか

Dame la cosita aaaa

健康保険に関しては、薬は他の医療費とは異なります。保険者は、コード化された請求、医師の診察、検査、病院サービスのために支払う方法によって処方箋を支払うことはありません。代わりに、彼らは処方箋を記入するとき、彼らが完全な価格を支払わないとき、彼らがカバーするのを助けることに合意したフォーミュラまたは承認された薬のリストを持っています。

処方プロセスはあなたとあなたの保険会社のためにお金を節約するはずですが、それはしばしば面倒です。高価な薬を入手するには、まず似たような薬を試してもらうか、医師に必要なことを証明させる必要があります。

今のところこのような状況に直面していない場合でも、薬剤処方の仕組みについて学ぶには数分を要します。それはあなたの腕と脚と頭痛を助けるかもしれません。

どのように薬の処方が決定される

処方箋の医薬品は、保険会社から独立した専門家パネル（薬局および治療薬（P&T）委員会）として選ばれます。これらのパネルには、医師、看護師、薬剤師、その他の臨床専門家が含まれます。

P&T委員会は、それが働いている処方箋を作成、管理、更新します。グループは定期的に会合し、新薬、安全性データ、FDA承認の処方情報、臨床試験結果、医師の勧告などを議論し、処方箋を最新に保ちます。その結果、処方箋の医薬品はいつでも変更される可能性があります。

委員会は、通常、処方を運営する第三者会社である保険会社または薬局給付マネージャーまでコスト決定を残す。 2つ以上の薬剤が同等に有効かつ安全で、同様に価格設定されている場合、両方が処方箋に含まれることがありますが、他の要因も影響を及ぼします。

薬の処方の仕組み

薬物処方は、しばしば、特定の疾患または適応症に対して、健康保険会社が少なくとも部分的に支払うことに同意する薬物のリストとして定義されます。それは本当ですが、複雑なリストです。このリストには、自分の状態に適した薬を得るためのプロセスも含まれています。これは、医師が処方する最初のものではない場合があります。

Formulariesは、ティアと呼ばれる価格に基づいて2つから5つのグループに分割されます。各階層は通常、診療報酬に関連付けられています。これは、薬局での薬価の定額料金です。あなたのものは多少異なるかもしれませんが、一般的な4階層の処方箋の例です：

Tier 1、$ 20の医療従事者：非常に低コストの薬物、主にジェネリック薬。
Tier 2、$ 40の医療従事者：高額のジェネリック医薬品および低価格のブランド薬。
Tier 3、$ 60の医療従事者：ジェネリック医薬品がないブランド名の薬物。
Tier 4、$ 100 + copay：最高費用の薬剤または化学療法などの特殊薬。

一部の健康保険制度では、控除可能な健康保険制度で最も一般的な、診療報酬のみを支払うことになる前に、控除額を満たすまで薬の全額を支払う必要があります。診療報酬の代わりに、他のフォーミュラリーでは、通常、10％〜40％の薬剤費の一部を支払う共同保険を使用することがあります。

さらに、医薬品製剤は保険会社によって異なり、次のいずれかの制限があります。

事前承認： あなたの医者は、特定の薬を処方するためにあなたの保険会社からの許可を得る必要があります。
ステップセラピー： あなたは新しいまたは高価な薬を使用する前に、まず同じ適応症のために安価な薬を試さなければなりません。

これらのプロセスにはしばらく時間がかかりますが、保険会社とお客様のコストを低く抑えることを目的としています。多くの場合、「特定の患者に革新的かつ有益な新薬を提供することは、より多くの患者に必要ではない、より新しく高価な医薬品があります」と、同社最大の薬局給付マネージャーであるExpress Scriptsの広報担当者Jennifer Luddy氏は述べています。多くの場合、同様に効果があり費用も安い類似の薬剤が利用可能である。

処方箋の中で働く

あなたの薬剤費の部分は、あなたが持っている保険プランの種類と薬がどの段階にあるかによって決まります。 HMOやEPOなどのガイド付き健康計画では、あなたの処方薬は処方箋の実用的な知識を持っており、どの薬を処方すべきか、または簡単に調べることができます。 PPOまたはPOS（Point of Service）プランをお持ちの場合は、保険ポータルから印刷したものであれ、電子コピーを持っている場合であっても、処方箋のコピーを訪問先に持参すると便利です。

あなたが取っている薬が処方箋から取り除かれた場合、保険者は書面で通知する必要があります。あなたがメディケアの受益者で、あなたの薬が非処方になった場合は、60日間相当の投薬を受けることができますので、別の薬に切り替える時間があります。

薬局の給付の一環として、薬の入手方法を変更することでお金を節約することができます。ほとんどのフォーミュラには、レンガとモルタルの薬局に行くのではなく、郵送で薬を受け取るオプションがあります。薬について質問がある場合は、薬局に直接行った場合と同様に、通信販売サービスに電話して薬剤師に相談することができます。

医者や病院のように、薬局もプロバイダのネットワークに属していることはわかりません。保険会社は、しばしば特定の薬のためにあなたとあなたの保険会社の両方に低価格を提供する優先ネットワーク薬局を持っています。「広範なネットワークを提供する計画もあれば、「好ましい薬局ネットワーク」を提供するものもあるかもしれない」とルディ氏は言う。「あなたの計画が優先ネットワークを持っている場合、その優先ネットワークで薬局を使用すると、あなたは低い保険料を支払うことになります。

あなたの健康計画のウェブサイトをチェックして、優先または通信販売の薬局がリストされているかどうかを確認してください。

Lacie Gloverは個人金融ウェブサイトInvestmentmatomeのスタッフ執筆者です。電子メール：[email protected]。 Twitter：@LacieWrites。